지  원  서

치유상담대학원대학교 학생생활상담소

			성 명									영 문
			성 별									주민등록번호
			전화연락처									이 메 일
			주 소
가족관계	성명	관계						연령	학력		직업							비고
1) 학 력
기 간					학교명										학 과						비 고
					대학교
					대학원
					대학원
2) 자격사항
자격명칭							취득연월일			자격증번호						발급기관
3) 경력사항
기 간				근 무 처										담당업무						직위
4) 교육 이수사항
기 간						교육훈련 내용							교육훈련 기관명						훈련지도자

5) 임상수련사항
항목		상담기관	상담자	실시기간 (주 회기/총시간)		총 회기/시간
개인 상담	내담자 경험
	상담자 경험
	수퍼비젼 참여
항목		프로그램명	역할 (리더/코리더)	실시기간 (주 회기/총시간)		실시기관
집단 상담	집단원 경험
	지도자 경험
	수퍼비전 참여
관심 영역		아동 청소년, 부부, 가족, 개인, 집단, 영성, 기타( 아동 청소년 상담과 연계된 가족상담 )		가입학회
위에 작성된 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 201 년 월 일 성명 : (인)
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