신  청  서

임상심리사(국가자격) 대비반
성 명		생년월일
전 화 (핸드폰)		e-mail
소속기관 (대학, 단체)		학과 및 전공 (담당부서)
종 교 (기관)		최종학력 (학과)
직 장		직 위
임상경력 (기관 / 년)		상담심리관련 자격증
소속 학회		임상심리사 (국가자격) 대비반 수강 유무
주 소
신청일	20 년 월 일

	치유상담대학원대학교 상담지원센터
	서울정신분석클리닉연구소 Seoul Clinic Institute for Psychoanalysis