심리검사 수련 지원서

	성 명		영 문
	성 별		생년월일
	전 화		이 메 일
	주 소

가족관계	성명	관계	연령	학력	직업	비고

1. 학 력
기 간	학교명	학 과	비 고
	대학교
	대학원
	대학원

2. 자격사항
자격명칭	취득연월일	자격증번호	발급기관

3. 경력사항
기 간	근 무 처	담당업무	직위

4. 상담관련 교육 이수사항
기 간	교육훈련 내용	교육훈련 기관명	훈련지도자
2019.0.0~0.0	가정폭력상담원 교육	치유상담대학원대학교 동산상담센터	채유경 교수 외

5. 심리검사 교육 및 수료 이수사항
구분 (workshop/교과목)	내 용	교육 기관명	기간	지도자
교과목(교육)	심리검사	치유상담대학원대학교	2019. 2학기	채유경 교수
Workshop	MMPI-2	치유상담대학원대학교 상담지원센터	2019.0.0~0.0	정병호 교수

6. 임상수련사항
항목	수련내용	지도자 (상담자)	실시기간 (주 회기/총시간)		실시기관명
개인상담	내담자경험	이** 상담자	2018.00.00~2019.00.00 10회기(10시간)		치유상담대학원대학교 동산상담센터
집단상담	자기성장 집단상담	김** 지도자	2018.0.0~2019.0.0 2박3일 (18시간)		치유상담협회
수퍼비전	개인상담 수퍼비전	채** 교수	2018.0.0~2019.0.0 10회 (10시간)		치유상담대학원대학교 학생생활상담소
관심 영역	아동 청소년, 부부, 가족, 개인, 집단, 영성, 기타(아동 청소년 상담과 연계된 가족상담)		가입학회
위에 작성된 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 성명 : (인)
개인정보 수집·이용 동의서
관리를 위해 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집·이용에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소 [수집·이용 목적] 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집된 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 근무가 불가합니다. √ 동의함 □ 동의하지 않음 성명 : (인)
치유상담대학원대학교 상담지원센터 심 리 검 사 실(PATI)