한국상담전공대학원협의회

자격 신청서

◈ 인적사항 * 신청자 모두 작성하여 제출하여 함. 우편과  이메일(kagscm@hanmail.net)

성 명	한글 :			영문 : ,			성 별	남 ․ 여
	한자 :			주민등록번호		―
소속학교 주 소	(우편번호: - )
자택주소	(우편번호: - )
소속학교명				전공
전화	휴대전화	( ) -
	자택전화	( ) -			e-mail	@
자격증 급수 구 분			수퍼바이저 ( ) 1급 ( ) 2급( ) 3급 ( )

◈ 학  력

학 위	대 학 교	학 과	전 공	졸업․재학 년월
학 사				. . 재학‧수료‧졸업
석 사				. . 재학‧수료․졸업
박 사				. . 재학‧수료․졸업

◈ 주  요  경  력

기 간	⑭ 직 위 및 활 동 내 용
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◈ 상 담 관 련  자 격 증

취득 연월일	자격증 종류	취득 연월일	자격증 종류
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